耳鸣先定病位次辨虚实 再别脏腑论治 再别

发布时间:2016-12-18 来源:中药方汇编 作者:中药方专家


患者就诊时自述“耳鸣”,医者当辨其是脑鸣还是耳鸣。二者均为患者主观症状,但脑鸣是患者自觉脑中有各种响声,而耳鸣则主要是耳中有声音鸣响,且二者病因病机、临床症状及治法均有差异,宜加区分。
 
张洪义教授为天津市名中医,全国中医药传承工作室导师,国家中医药管理局优秀临床人才研究项目指导老师。对于脑鸣与耳鸣患者,张教授通过先定病位,次辨虚实,再别脏腑论治,临床收效甚佳。
 
1. 脑鸣与耳鸣病机
 
肾藏先天之精,补益脑髓,开窍于耳。诸髓皆属于脑,脑为髓聚而成,故称“髓海”。肾开窍于耳,耳窍有赖于髓海的充养,肾气和则耳能闻五音。《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”肾精不足可致髓海失充、耳窍失养,故见脑鸣如蝉、耳鸣如潮。
肾为耳窍之主,心为耳窍之客。《素问·金匮真言论》说:“南方赤色,入通于心,开窍于耳。”心本开窍于舌,而舌并非为窍,故有“心寄窍于耳”之说。《严氏济生方·耳门》曰:“忧愁思虑,得之于内,系乎心。心气不平,上逆于耳,亦致聋聩、耳鸣、耳痛、耳痒、耳内生疮,或为聤耳,或为焮肿。”《古今医统》曰:“心虚血耗,必致耳鸣耳聋。”故心火暴盛、心虚血耗时,皆可以有耳鸣表现。
 
肝气通于耳,胆经上络于耳,肝胆互为表里之脏腑。肝胆气机通畅,则耳聪能听。肝胆气郁,上逆冲犯两耳,可致耳鸣。《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”气郁化火、感受热邪、素体阳盛,则鸣声如风如雷,甚至突发耳聋。《杂病源流犀烛》曰:“肝胆火盛,耳内蝉鸣,渐致耳聋。”肝主藏血,耳受血而能听,肝血亏虚耳窍失养,亦可导致耳鸣。
 
2. 辨证论治
 
患者就诊时所述“耳鸣”症状,医者当辨其是脑鸣还是耳鸣。脑鸣多由肾精亏虚所致,常见于中老年人,多伴见一派肾精不足之虚象。患者常述鸣响之声自脑后枕部及两侧颞部传来,如蝉鸣声、风声、流水声、蟋蟀声,或有间杂,绵绵不绝,回荡不休。脑鸣的同时常伴有头晕目眩、腰膝酸软、五心烦热、颧红盗汗、遗精滑泄等症状,舌象多见色淡红少苔,脉多细数。治疗肾虚脑鸣以补肾填精为主,兼顾补益气血。处方以六味地黄丸为基本方,随证加减。由于脑鸣常于夜深人静时发作,患者心烦躁扰,夜寐不安,精气无以充养,长此以往更加重了脑鸣症状。故方中常加入磁石、朱砂、夜交藤、合欢皮等药物以安神定志助眠,夜寐得安,精气有所充养,则脑鸣症状可迅速缓解。
 
耳鸣在临床上更为常见,病机也较复杂。张教授认为诊治耳鸣首当由其兼证辨明虚实。耳鸣之实证,患者常述耳中突发鸣响,声调高、音量大,如雷轰鸣,如擂战鼓,躁扰难忍。虚证耳鸣则起病较缓,鸣声弱而缠绵,如蝉声,如风声。实证耳鸣常伴有实火表现,若心火亢盛,则有面赤口苦、心烦不安、舌红苔黄脉数等一派热象;若耳鸣由肝胆二经而起,或肝气郁滞,或胆火上炎,可有口苦咽干、胁部疼痛、情志躁怒、脉弦有力等表现;而肾虚之耳聋,则有腰膝酸软、五心烦热、遗精滑泄等症状。在治疗虚证耳鸣时,常使用具有升举清阳之气的四味药物升麻、柴胡、葛根、黄芩,使得清气升提,耳道气机通利,耳窍得以濡养,则耳郭清静,不闻噪声。心火亢盛、心阴亏虚者,张教授惯用宋代《太平惠民和剂局方》莲子清心饮,清心养阴,避免过用苦寒耗伤人体津液正气。肝胆火旺者,多用龙胆泻肝丸加减,尤喜用川楝子一味药物,疏肝泻火,《神农本草经》言其“引火毒下泄”,使得耳窍郁火得清。肾虚耳鸣者,则治以补肾填精,气血并补。耳鸣常于夜间静谧时扰人安眠,张教授亦于方中配伍安神助寐之品。
 
3. 病案举例
 
3.1  
女,60岁。2013年3月6日初诊。
患者自诉脑鸣如蝉,时有时无,午夜尤甚。平素气短纳差,神疲乏力,腰膝酸软,失眠多梦。刻诊形体消瘦,面色黯淡少华,舌暗,苔薄白,脉细弱。
辨证:肾精不足,气血亏虚。
治法:益肾填精,养血益气。
处方:蔓荆子12 g,杜仲30 g,怀牛膝30 g,白芍30 g,炙甘草12 g,太子参30 g,炙黄芪12 g,知母12 g,黄柏12 g,赤芍20 g,红花12 g,鸡内金12g,清半夏12 g,夜交藤30 g,合欢皮30 g,石菖蒲12 g,龙骨30 g(先煎),生石决明(先煎)30 g。日一剂,水煎服。嘱其调畅情志,合理饮食,适当锻炼。
二诊(3月14日):药尽七剂,患者诉脑鸣夜间减轻,舌淡,脉细弱。原方加地骨皮12 g,磁石(先煎)30 g,山茱萸30 g。医嘱同前。
三诊(3月20日):续服药七剂后,诉脑鸣减轻,睡眠改善明显。舌淡红,脉细。仍本前法,随证加减治疗两月,仅偶有脑鸣于劳累后出现,面色润泽,精神状态良好。
 按:患者在脑鸣夜甚的同时出现腰膝酸软等肾精不足的表现,由于精血同源,气血相互滋生,故肾精亏虚日久,气血亦有不足,见神疲、少寐、纳差诸症。故张教授以填精益肾、气血并补为法。蔓荆子味苦辛,性微寒,可清利脑窍,张教授临证常用蔓荆子作引药,直达脑鸣症结所在,疗效确切。杜仲、怀牛膝补益肾经,追本溯源。芍药、甘草、黄芪、太子参共奏益气养血之功,化生后天之精以充先天。鸡内金、清半夏理气和中,改善纳呆症状的同时,亦防诸补药之滋腻。患者因脑鸣日久,精神衰惫,长期少寐,以合欢皮、夜交藤、石菖蒲宁心安神,龙骨、生石决明潜神助寐。久病或有气滞血瘀,赤芍、红花以行气活血,疏通络脉。后期诊治加入磁石,加大安神之力。
 
3.2  
男,63岁。2013年4月10日初诊。
患者自诉耳鸣3月余,发如潮涌。平素口干口苦,失眠多梦,暴躁易怒,两胁下胀痛,时有吞酸,大便难,两日一行。舌红,苔黄厚,脉弦数。
辨证:肝火亢盛。
治法:清肝泻火。
处方:黄连12 g,吴茱萸12 g,川楝子10 g,大刀豆12 g,煅瓦楞子30 g,野菊花30 g,金银花30 g,酸枣仁30 g,全蝎6 g,地龙10 g,川牛膝30 g,远志12 g,夜交藤30 g,合欢皮30 g,龙骨30 g(先煎),生石决明(先煎)30 g。日一剂,水煎服。嘱其调畅情志,勿动怒,合理饮食,适当锻炼。
二诊(4月17日):药尽七剂,患者诉耳鸣明显减轻,口苦已有改善,舌红,脉弦数。原方加黄芩12 g、青蒿12 g。医嘱同前。后依原方随证加减续服一月,耳鸣消失,睡眠明显改善。嘱其闲暇时可饮绿茶。随访至今状况良好。
按:本例患者属一派肝经火郁气滞的表现,法当疏肝泻火,兼以安神。方以疏肝经火郁之左金丸为基础,加用川楝子疏泄肝气。大刀豆、煅瓦楞子则针对患者的吞酸表现,此二味药为张教授临证解决吞酸症状所常用,颇见奇效。野菊花金银花药性清轻,可清头目之热。因患者常烦躁少寐,故用酸枣仁、全蝎、远志、夜交藤、合欢皮以宁心,龙骨、生石决明潜志安神。全方共奏清肝泻火之功。考虑春季为肝气生发之时,故二诊加黄芩、青蒿清利浮火。愈后嘱患者闲时饮绿茶,意在取绿茶色青,有入肝经、清肝火之用。

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