邓中甲方剂学讲稿:解表剂之扶正解表:麻黄附子细辛汤、再造散 邓中甲方剂学讲稿

发布时间:2016-02-01 来源:中医网 作者:网络

麻黄附子细辛汤

麻黄附子细辛汤是《伤寒论》的方。

主治证候病机分析

发热,恶寒甚剧,虽重衣厚被,其寒不解,脉沉微。

有的说它表里俱寒,表里同病。表寒就是外感风寒,里寒是阳气不足。阳气不足具体来讲,涉及到肾阳虚了。所以有的说寒伤肾肺,在第二个是暴哑了,不但治疗暴哑暴盲,所以这个方用得非常宽,但是做为原书主治里边是阳虚外感风寒,表里俱寒。《伤寒论》上说,少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。少阴病,就是心肾阳虚,心肾阳虚,心反映出是阳气者,精则神藏,阳气温养心神,肾反映出热力来源,所以肾阳虚本身就有畏寒恶寒的特点。那外来又感受风寒,那少阴并就心肾阳虚,本身特点是恶寒的,所以张仲景说:少阴病,反发热,恶寒怎么反而发热呢?说明恶寒发热同时并见,说明是表证,表证脉应当浮的,脉沉者,脉又沉的,又反证了阳气很虚了,不能鼓动血脉,所以简单几句,他描述了一个表里俱寒,阳虚感受风寒的一个特点。

所以他也应该有恶寒发热,外感风寒,但发热较轻,恶寒甚剧,恶寒很重,这恶寒本身有外来风寒的因素,风寒束表因素,又有本身是少阴病心肾阳虚,特别肾阳虚的基础,所以恶寒很重,虽重衣厚被,其寒不解,虽然盖得很多,穿衣服很多,内在之寒,内生之寒,不是一下子,不像较轻的这个,特别是肾阳虚以后,四肢逆冷,厥逆,不像脾胃阳虚这种不温清冷这个程度,脉呢,出现沉微,所以从这个病机,表里俱寒,素体阳虚,外感风寒,是这样一个特点。

主治: 暴哑,突发声音嘶哑,甚则失音,或咽痛,恶寒发热,神疲欲寐,舌淡苔白,脉沉无力。 

暴哑实际上都是感受外寒以后,这要说明的,笼统说这个突然音哑的话,很多原因可以导致,在临床看,这类突发音哑往往是,不是说完全发不出,发来声音非常重浊,有些还可以由于寒性收引凝滞,本来长期阳气不足,不能温化,就会咽喉部分,像慢性咽炎这些,有痰气互结,有感受强烈外寒以后,寒伤心肾,就造成了闭阻肺窍。寒既然能够直中伤肾,大寒犯肾,又可以闭阻肺窍,加重这种体质的畏寒和肺窍闭阻,又出现突然的音哑。这个时候,他应该有一组表证,感受外寒,所以麻黄附子细辛汤很重要有外寒的历史,内在有阳虚基础。所以恶寒发热同时并见,有外寒表证基础,神疲欲寐,有时候可以叫神衰欲寐,它是心肾阳虚,结合前面这个,可以恶寒很重,虽重衣厚被不渐,阳虚程度较重,加上脉沉无力,这类特点,就是既有阳虚,又有外寒直中的特点,包括暴盲,突然看不见,也是大寒犯肾。这样肾的精气不能上承,肾脏本来肾精肝血向上,濡养滋润眼睛,特别是看东西最主要靠黑的瞳仁,所以认为本身阳虚之体感受外寒,容易引起肾浊上泛,它不是肾精向上去贯注瞳仁,受寒之后,肾精不能上升,那浊阴之气上逆,肾浊上泛,造成突然失明。

在临床上,这类病人也不是完全看不到,一下突然感冒以后,眼睛模糊了,这用麻黄附子细辛汤治暴哑,用的老师们很多,病案也很多,暴盲医案里有,在我们这里,当然我们这在七十年代了,我们到中医学院还不久,过去在搞临床,成都中医药大学,当时叫中医学院,最早四位教授,眼科专家程大夫老师就很会用麻黄附子细辛汤,很喜欢用。我们方剂教研室的老主任陈绍祖教授,方剂界很有名望,他伯父是个中学老师,工作很热心,晚上他不在成都市,晚上在宜宾地区辅导学生到深夜,中学生很晚才回去,当时他家里在乡下,他在学校一个人住单身宿舍,正好下大雪,雪地里回去,回去以后,中年人单身,一个人有时就偷懒一点,不烧热水洗脚,这些很麻烦,想想身体还可以,打点冷水,脚底下搓两下,赶快擦擦就将就了,比较晚了,早点休息了,第二天感冒了,一两天以后眼睛看东西模糊了。赶快看,后来跑到 ( 从地区跑到省城 ) 陈老师介绍程大夫教授看,他听了病史,诊诊脉,完了,他说,大寒犯肾,问他怎么犯肾呢?他脚底在冰凉的水里,你本身在外面感受外寒了,下雪天,又在冰冷水里边,脚底那涌泉穴怎么不受寒?

大寒直接犯肾,这样肾精不能上承,肾浊上泛,就造成了黑色瞳仁没有肾精,他就会看出无神,你看有很多这个眼科这些病,中医叫青盲,俗话叫睁眼瞎,外形看他没有什么坏的地方,哎,他看不见,区别在哪里呢?区别在上面看得也无神,无神,黑瞳仁是肾精贯注,无神不是肾精是肾浊。并不是肾精缺了,他就缺一块,肾浊要上去其位,所以我们补肾精同时要泄肾浊,使肾精复归其位才能恢复。所以经常泽泻、车前这一类,你补肾精当中,要配这个。才能够通过泄肾浊,促使肾精复归其位,从那调解,所以当时用麻黄附子细辛汤,用了一个多礼拜,就各方面,感冒,眼睛视力都恢复了。这是这个方用于表里俱寒,内有阳虚,外感风寒,同时可以治疗寒伤肺肾的暴哑。可以治疗大寒犯肾,肾精不能上注引起的暴盲这类。通过病例,我们都觉得有一个体会了。

上面讨论了麻黄附子细辛汤的主治证候,病机分析,从病机来看是阳虚外感风寒,有的简要称为表里俱寒,所以从治法来讲,方的功用是助阳解表,这是个基础方。是体现了针对基础病,一种基本结构,这方麻黄、附子、细辛,当然谁做君药,这讨论过,有的你表里俱寒,麻黄附子联合起来做,这个我还是主张麻黄附子联合做君,但有的说这是解表剂,这都有道里,我们主要体会它的精神,麻黄附子如果联合做君,那细辛就做臣,体现出类似于一辅二主的特点。一个臣药为两个君药服务。麻黄还是有这种发散风寒,你外感风寒嘛,你不管是外感风寒之邪,或者大寒犯肾,这它都要外来之寒,温必兼散,用麻黄发散风寒,附子温阳,温肾助阳;细辛既能助麻黄发散,又能助附子温肾,细辛说它起发肾气,起发肾气和一般温阳概念不同,有温肾作用,同时鼓舞肾阳上达。那肾阳是人体一身阳气的发源,五脏六腑之阳,非此不能发,从五脏的阳气直到体表的阳,都以肾阳为发源。

所以过去说,胃阳之气究竟来自于哪里?都有不同说法,说胃出下焦,这个好理解。胃出下焦,全身热力来源在于下焦的肾阳,元阳。肾阳所以叫元阳。肾藏精,内寓元阴元阳。有的说营卫同出中焦,那胃阳之气要出于中焦了。《内经》还说, “ 卫出上焦 ” 。卫出下焦、中焦、上焦全有,究竟出于哪里?实际上是三种提法所针对的意思不同,它有一个物质基础的来源,说卫气、营卫物质基础来源,有个热力来源,热量,热力来源,有个输布、发散到体表,有个输布途径。细辛呢,由下可以鼓舞肾气,所以说它起发肾气。古人说,鼓舞肾阳上达,成为全身热力来源之处,它有个布散。肺呢,又是一个主宣发,使阳气阴精输布到体表,有能使得向上的热力通过宣布到体表,那体表的卫阳之企,这热力来源。所以细辛在这里能够助附子起发肾气,助麻黄发散表寒,这是这个方的一个基本结构。麻黄附子联合是这个方基本结构。解除表里俱寒。

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