邓中甲方剂学讲稿:和解剂之和解少阳之大柴胡汤、蒿芩清胆汤 邓中甲方剂学讲稿

发布时间:2016-02-02 来源:中医网 作者:网络

大柴胡汤《伤寒论》

小柴胡汤的性质,既是常用方,同时又是一种和解少阳的代表方。比较标准的和法的代表方。大柴胡不同,是个典型的常用方,可以临床用的病种很多。

主治

往来寒热,胸胁苦满,呕不止,微微郁烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解或胁热下利,苔正黄,脉弦数有力。

它是一个阳明腑实证。和邪聚少阳证。有就是具体讲,承气证和小柴胡证的结合。我们根据这个证,又要来看看它的归类,我们现再放在和解少阳里,阳明腑实和和解少阳,相对而言,少阳证偏表一些,半表半里。过去 ( 四版,六版)把这个方放在和解少阳,五版再表里双解。但过去表里双解那一章,我每次讲起这一章,心里都有一点别扭。因为概念上的表里双解,表示指的太阳表证,里呢,阳明。那就表里同病才是表里同治。你从和法定义,表里同治之谓和。你这个半表半里和里两个证的结合,并不典型的表证,包括原来治疗外邪入里化热造成胁热下利,这个葛根芩连汤证,认为是表里同治,表里双解剂。但目前来讲,葛根芩连汤很重要是里热为主的,应该说里热为主,表里之间的比例,里热占绝对的主要的地位,所以也就是说,如果这个都叫表里双解,那多了,就像《医方集解》上面,藿香正气这些都是表里双解,就没考虑它有专一的一个侧重的病位,侧重点在哪里。当然有些方通过调整剂量,侧重于表,侧重于里,都可以。但是它原方比较典型或者现代运用上,应该说是侧重于哪个方面,不是表里只要都有证就算,麻杏石甘汤,你也不能说它是表里双解,那这类方太多了。柴葛解肌汤,从太阳一直到少阳、阳明都病,那为什么不放在表里双解呢?所以像大柴胡汤、葛根芩连汤,放在表里双解,有点把表里双解的概念泛化了。表里双解应该是表里基本无侧重,像小柴胡,典型的它半表半里,并重,有这种特点。所以和法它没有一个单一主要矛盾方面,起支配地位。

所以单从主治来讲,大柴胡汤证是两个证的结合。两小加起来等于一个大。这样把握它。小柴胡汤证加小承气证证,因为热实互结并不重。从小柴胡汤证来讲,往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,小柴胡汤证,到这里开始有变化了,为什么呢?由于小柴胡汤证本身有胆胃不和,有胆热犯胃的,胃气就上逆,就有心烦喜呕,这里呕不止,是由于它又加上了阳明腑实,有一定程度的热实互结,所以它的胃气上逆,要比小柴胡汤证要重。它就呕不止。

从主治证候上,《伤寒论》写的郁郁微烦,郁郁是一种持续貌,就是持续的。在小柴胡汤证里心烦,胆热上犯可以扰乱心神,所以它心烦喜呕,这个郁郁微烦,是一个持续的,这种心烦要比小柴胡汤证的心烦重,持续。古人用的文字特点,那你说用的微烦,郁郁微烦,微是一个语气停顿词,持续的那种烦,并不是不太烦。并不是比小柴胡汤证的心烦轻。他心下,胸胁,包括胃脘,不是仅仅苦满胀闷,而是心下有满痛,为什么?胃脘气机阻滞更重了。有热实互结,有阳明证。有大便不解,那就是热实互结在内,胁热下利,那又是一种情况,那是热邪,有热实互结,热邪逼迫津液下泄。有胁热利。苔正黄,里热重,为什么有半表半里证呢?再加上小承气证的热实互结,所以里热重,脉就弦数有力。

大柴胡汤证,简单的说是既有小柴胡证,这种邪聚少阳特点,又有热实互结在胃肠,当然还不是像大承气那样的重证。但有这个,造成里热较重,胃气上逆,胃气上逆较重,所以这是在半表半里证结合热实互结以后,半表半里,侧重于半里。里热较重。有的叫少阳阳明合病了。

主治:少阳阳明合病。(少阳初入阳明) 少阳证+阳明腑实轻证
治法:和解少阳,内泻热结
组成:小柴胡汤和小承气汤加减

刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析。这里这个表基本是个归纳,少阳阳明合病,具体来讲,大柴胡汤证的一种归纳。有的属于往来寒热,胸胁胀满,呕不止,持续心烦,这个是少阳证结合了有里热实证以后,里热加重,实邪明显,有产生在少阳证基础上的变化,心下满痛,便秘是胃肠方面,热实互结的表现。苔黄,脉弦数,基本上是中偏重于里热。

大柴胡汤─方义分析

君:柴胡、黄芩,和解少阳   

臣:大黄、枳实,内泻热结   

佐:生姜、半夏,和胃降逆;芍药,益阴缓急止痛   

使:大枣  (+ 姜 ) 调和脾胃,调和气血   

从具体方义分析来讲,大黄、枳实是做为内泻热结的基

本结构,这个结构还是体现一种轻下,柴胡、黄芩是和解少阳基本结构,生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构,芍药有益阴缓急,热邪要伤阴,伤津,而且热实互结本身,这个证就有腹痛,所以可以益阴缓急止痛。姜枣配合,调和脾胃,调和气血。实际上这个方也反映了很多后世常用的基本结构,所以我们说经方里,仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构。不仅仅是很多好的基础方,常用方,配伍结构上做了很大的贡献。

大柴胡汤─临床运用

1、证治要点:往来寒热,胸胁苦满或心下满痛,呕吐,便秘,苔黄,脉弦数有力。
 在临床运用上,证治要点,那是在少阳阳明合病,各提取出一部份代表性的。当然这个和我们现在临床实际使用,它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多,包括像胆道疾患,用得比较多,急腹证用得比较多,都是偏重于里热,热实为主,运用当中有寒热往来可以,没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点,运用的时候还要讨论的。

2、常用于治疗胆道疾患

胆道疾患的常见病理特征:

胆热 ( 上炎,犯胃 ) ;肝胆气郁;胆阻;

胆道疾患的一个特点,特别是胆道多热证,容易化热,容易上炎,容易犯胃,但是肝胆疾患,气郁 ( 气机阻滞 ) 是常见的。同胆道疾患,胆阻,包括结石一类的,胆汁郁滞不畅,特别是湿热熏蒸,泛滥,黄胆这类,都和胆阻、胆道不利有关。

(2)常用治法

清利胆热 、疏肝理气、 利胆,归纳为:清、疏、通、利四字。

从病理特点,这几方面多见,所以经常用清利胆热、疏肝理气、利胆方面,以至胆道疾患,要 “ 清、疏、通、利 ” 这类基本治法。

大柴胡汤在清、疏、通这些方面是常用的。所以用于胆道疾患用得较多。

临床应用 

(3) 临床分型

这些不是重点,是一些提供参考。临床一些类似胆道疾患,分型用大柴胡汤治的状况。大柴胡汤在胆道疾患方面,我觉得疗效很确实的。因为它里面的大黄这些,能够 “ 六腑以通为用 ” ,降,同时它能够利胆退黄,也是很擅长的。治疗黄疸常用。柴胡也有疏肝利胆的作用,黄芩清泄胆热,加上像胆道疾患,特别胆阻不通,疼痛是比较剧烈的,发生胆绞痛这一类。芍药在这个方里,经常起到不可忽视的作用。在缓急止痛上,用到一定量,它可以起很好的作用。这方面报导很多,我们临床用的病例也很多。有些量就不同,都不一样。有的时候疗效很快,如果用好了,不亚于西医药的疗效。

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