邓中甲方剂学讲稿:泻下剂之逐水攻下法:十枣汤、黄龙汤 邓中甲方剂学讲稿

发布时间:2016-02-02 来源:中医网 作者:网络

 一、十枣汤
 适用病证:水饮雍盛于里之实证。

在这里用逐水攻下为主,应该说水湿壅滞实证。这种逐水,一般用于阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。逐水剂里就十枣汤一个。一类方。
主治:悬饮、腹水。

悬饮是《金匮要略》上四饮之一。腹水过去叫阳水实证。阳水实证就体质相对来说,比较壮实。

证候分析

十枣汤的证候分析,水湿雍盛,悬饮的病位是胸胁,饮停胸胁,主要反应出水饮停蓄在胸胁,阻滞肺气,宣降失常,阻滞气机,肺气不利了,所以咳唾胸胁引痛,短气,都是水饮停蓄以后,阻滞气机,肺气不利的表现。水饮之邪属于浊阴之邪,清阳出上窍,浊阴出下窍。水饮停蓄那浊阴之气,就要上逆,浊阴之气上逆,上干清阳,导致头痛目眩,清阳不升。头部气血逆乱,就可以头痛目眩。

水饮壅盛   饮停胸胁,肺气不利   头痛目眩   旋饮     饮停心下   咳唾胸胁引痛,短气      饮邪犯胃,胃气上逆   心下痞硬      饮停脘腹,气机不利   干呕      饮溢肌肤   腹胀   实水    

苔白滑,脉沉弦   水肿     悬饮包括胸胁,胸胁停饮,饮邪犯胃,胃气上逆,可以干呕,饮停心下,心下痞硬。这里心下是胃,所以这水饮停蓄胸胁,以及周围的影响,可以从胸胁开始,影响胃脘,心下,胸胁咳唾引痛,短气,引起胃气上逆的干呕,以及向上头痛目眩,饮邪上干清阳。这个水气上逆推理,可以来把握治这ㄧ相关症状。这是悬饮常见的。悬饮,水饮停蓄胸胁为中心。影响到相应的部位。都和饮邪上逆有关。

阳水实证是指的腹水,水邪阻滞气机,可以腹胀,饮停脘腹,这表对的不一定合适,脘腹气机不利,可有腹胀的特点,腹水都会有腹胀的特点,水饮泛滥可以导致水肿,虽然是偏重于实证,腹水下部,所以它的肿胀往往从下开始,可以影响周身,以下半身为主。

从这些表现出来的证候来讲,十枣汤证,它以饮停胸胁,以及饮停脘腹为主。十枣汤现在用的较多的也是胸水、腹水。包括胸水证,渗出性胸膜炎、腹水,特别 70 年代南方,治疗血吸虫病腹水,这方用得很多。都是水湿壅盛,胸胁或脘腹所造成的。

功用

由于水邪比较壅盛,采取攻下方法,特别是胸水、腹水这阶段,祛除胸水、腹水,没有广泛泛滥的话,祛除胸水、腹水用攻下法。人们研究,实际上是一种间接逐水法。因为攻下逐水的方法,它是通过胃肠道泻下,通过胃肠道排出大量水分。然后就增高了血液的浓度,它又会从这些,现代实验观察研究,从这个水液停留之处,血液又吸收转输,泻下,是一种间接的泻下。否则有的认为胃肠道有停水,好理解。胸胁它攻下,怎么会从胃肠道出去?它是一种间接逐水法。这方面的研究,在 70 年代的文献里很多。

方解:甘遂、大戟、芫花、大枣。 

它取这名字的意思,有两个含义。一个大枣是佐药。不能换成甘草。所以干脆就叫十枣汤。

不要忘了十个肥大枣。还有大枣在这方里,通过现代临床观察,实验研究,这个药离不得。 70 年代治疗血吸虫病腹水,从多种比较都比较过了。你用白开水送服,甘遂、大戟、芫花个散剂,细末,用其它的送服,对胃肠黏膜刺激很明显。用大枣药药缓合得多。大枣十枚煎汤。还要大的,肥大枣煎汤送服。这个从现代观察来说,可以大大减轻它这种刺激,副作用。甘遂、大戟、芫花这三味药,一般来说,都是甘遂做君药,大戟、芫花做臣药,大枣是佐药。用量三味一般是等分。从分工上来讲,中医历来传统认为甘遂善于泄经隧的积水,经隧的积水这个含义,说它泻苦寒泻下逐水范围较宽。祛除水湿力较强。作用范围较宽。经隧既反应经脉分部部位之广,层次较深,那它力量就无处不到,力量较大。所以历来认为甘遂在这些药里,比较泻下逐水作用范围宽、力量大。

大戟治疗五水,五水是指的脏腑、五脏,脏腑的积水。脏腑的积水看来范围就比精隧窄一些。

芫花是这三味当中偏温的。涤痰,化痰,开痰结,开痰结这个力量较强。说它能作用的部位,胸膈,偏于中上部。可以祛除胸膈的伏饮痰癖。伏饮说明层次比较深,痰癖病程比较长。所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。

这三个实际上,伏饮痰癖本身也是水湿壅滞,所以从泻下逐水,是类似的。三味药相配呢,又用了大枣煎汤服用。可以制约它们一定程度制约这个毒副作用。你比如说用大枣煎汤,量较大,煎汤,保护胃黏膜,临床十枣汤吃下去,胃开始会有烧灼感觉,若不用大枣送服的话,疼痛非常突出,就用了大枣,它都会有一点点烧灼的感觉。芫花是温性,甘遂、大戟是寒性,寒温相配,不使苦寒太过,不至于苦寒太过,也是一个全方药性的调和。控制药性偏盛的一个方法。

再加上我们前面讲到三个各等分,那就是相近功效的,泻下逐水功效相近药物相配,异性毒力不完全一致,还有个相互制约,也是控制毒副作用的一种方法。

70 年代,人们把这个都装胶囊,用枣汤送服。因为那时候国家组织治血吸虫病,中西专家都有,成批的治疗。原来 50~60 年代搞过它, 70 年代很多地区,包括四川,又发生

血吸虫病,又集中的防治过一段时间。所以对这个方面,还是比较多的。
 试过单用甘遂作散剂,装胶囊,枣汤送服。用量三倍,比如 1.5 克,病人受不了,单用一味,用三倍的量,这副作用就很突出。三味同用,各三分之一。所以当时摸索的标准用量是 0.5 克。当然有些病人体质基础这些不同, 0.5 克有时候攻下,还不一定能达到需要的程度,那隔几天还可以加量,有的地区采取的方法呢,第一次各 0.5 克吃了,第二次,比如泻下,一天泻五到九次以内,都属于正常,药力发挥作用可以。不到五次,泻下不够,而且用这个泻下过程当中,一直用 X 光观察液平面,观察液平面的下降程度,不可能一次都攻掉了。攻下以后,通过五到九次泻下,液平面下降至少三分之一以上,那才算,就是你又可以缓两天再来攻。等恢复正气了,如果不到三分之一,第二天,适当减量,再服。一般情况,如果攻下达到了这个程度,那就要停一停,不能天天攻。当时使用这个有一套方法。中西结合的一套方法。而且跟病人要讲清楚,反应的特点,你不说,他吃了不舒服,不吃了。

一般服用 20 分钟以后,装胶囊,枣汤送服, 20 分钟以后,开始从胃脘有烧灼特点,甚至有点疼痛,痛感向下,然后肠道一声一响,哗哗响,以后就产生泻下。服了以后一般反应 20 分钟当中,到 20 分钟时候最厉害一点。以后开始要泻下。一天要五次以下,也就是四次到五次,至少要这个,才能起作用。最多只要不超过九次,过去统计这样。

九次你还在泻,那就说明适合他的用量大了,那就要采取其它措施了。不要泻之太过了。

十枣汤既有分工合作,来泻下逐水,又有相应的一些控制毒副作用的方法,具体服用方法,和服用的剂量是很重要的。

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