邓中甲方剂学讲稿:剂型更换的变化 邓中甲方剂学讲稿

发布时间:2016-02-02 来源:中医网 作者:网络

上次谈到方剂的组成变化里边的药味增减的变化和药量增减的变化。下一个剂型更换的变化。

3. 剂型更换的变化

中医学在长期的发展中,用药方面形成了很多丰富多彩的剂型。剂型和它药效的发挥,直接有联系。有很多剂型,都有相应的适应的,针对一定的病证,针对一定药效发挥的方式程度,是为了适应病症的需要,所以剂型,首先把它应当看作不仅仅是个服用方便,服用方便仍然是需要的,但是很重要的功效的发挥,它对功效发挥的直接影响,现在容易形成一种误解,选的剂型,那就是一个方便,这个方便,应该在保持疗效的前提下,用药方便,几方面要兼顾。我们如果一个方剂改变了剂型,首先应该看到,它应该可以直接改变它的功效发挥程度,或者功效发挥速度,我们开完一个处方以后,都会要根据病人具体的病情需要,来确定我是用什么剂型,汤剂,丸、散、膏、丹、酒剂等等。我们教材后面有一章剂型,介绍了以传统剂型为特点的很多不同的制剂型式。

我们在这里讲的剂型更换的变化是侧重在不同的剂型变化可以影响到功效,甚至于主治的改变,了解了这一点,有助于临床上重视确定处方之后选择合适的剂型。比如说,从古代来讲,仲景他选择剂型是很讲究的,理中丸与桂枝茯苓丸,都是仲景方,理中丸他就强调,他说丸不及汤,丸不及汤这种是改变药力,这是临床上用得最多的,汤剂发挥作用最快。丸者,缓也,发挥作用比较缓慢,在临床上针对这个病人是一类慢性病,那你当然用丸药,缓治,如果这个比如中焦虚寒,腹痛喜温喜按,疼痛还比较突出,为了比较快地缓解症状,发挥温中祛寒作用,你可以用汤剂,所以从这个需要发挥作用的程度、速度来选择。这一点理中丸改为理中汤,从它药味这些都不变。充分体现了它能够改变药力。就拿九味羌活汤改为九味羌活丸来说,它可以改变功效主治。九味羌活汤原方它是用来治疗外感风寒湿邪,内有蕴热,外寒内热,外寒的风寒加湿,风寒湿邪,内有郁热。作为丸药来讲,它就治疗以内伤杂病,或者痹证这一类为主。我上次讲到过,王好古的书里,特别提出这个方,不仅解利伤寒,治表证,治内科,他说治杂病如神。尤其提到了治痹证,以丸药有效。用丸剂,从九味羌活汤改为九味羌活丸就变化了。为什么呢?丸药它发散力量小,那你用汤剂治外感,外感需要你发散力量大,所以过去我们有很多药厂大规模生产九味羌活丸,标签写的还是治外感风寒湿邪,风寒湿感冒这些。这个是不符合临床的。当然作为服用来说,方便,买了就吃。效果呢,没有九味羌活汤,汤剂治外感好。这个应该认识到。

而且有的时候,剂型改变了,功效主治可以相差很大,桂枝茯苓丸,改为催生汤,催生汤,《济阴纲目《上的,另外象《妇人大全良方》这些上,用桂枝茯苓丸也有改为汤剂的,治疗象死胎,胞衣不下,它都不是用来缓消症块了,桂枝茯苓丸主治,它有化瘀、祛痰、缓消症块,活血化瘀结合消痰利水,缓消症块这个作用。针对了她是妊娠胎动不安,此为症痼害,现在临床上用于象子宫肌瘤一类,大家公认用它都是有效的。

用丸药可以服用时间较长,药力缓和持久,的确我们用的时候,很多病人取得比较好的效果,但病程用半年一年这样用。用汤药不行,用汤药有的时候甚至还要出问题,所以它用作为催生方也好,下死胎也好,或者用于治疗胞衣不下也好,这方面不是缓消了,它化瘀,甚至于破血力量就会太过,作为汤剂的话。用丸药缓图,这就体现消法。

我们记得过去有一个病例,这个是基层的,我们四川省宝兴县,那个时候,开始没去看病的时候,有的病人跑到成都中医药大学来看,那子宫肌瘤就用消法,就用桂枝茯苓丸为主,桂枝茯苓丸配成丸药以后,整体辨证论治,就和消遥散的加减方,汤药、丸药结合,因为消遥散加减方不是需要天天服,现在个体户做生意,经常要跑生意,不可能天天吃汤药,正好这个病丸药适合,所以当时这个方案是半年以后,她每月来一次,看一看检查这个,很稳定在缩小,这个整体状况也不错,然后就在,我们有一次就到这个,因为她不是隔了一段时间看一次,带研究生到宝兴县,带两个研究生去。就在那给她临床看病,我和陈绍祖老师,我们老主任,一人带一个,在看病的时候,她家属来说她住院了,怎么住院了呢?大出血。我们就到县人民医院去看一看,她拿出处方来,她就丸药是在吃,但是呢,就其它医生又到成都来,有时候我没有在,其他医生也开了桂枝茯苓丸,根据原方的,开汤药方里开了桂枝茯苓丸,吃一段以后就造成出血很多,当然正好我们在那里一两个月,我记得开始就用逍遥散,黑逍遥散,生熟地并用,来结合黄耆这类的固摄来调整。以后跟她讲清,你这个主要吃丸药,汤药不能吃,那个活血力量太大了。我说桂枝茯苓丸改成汤药以后,它是下死胎方,怎么能够用汤药呢?要用丸药。所以像这一类,剂型没有把握好,功效、主治会改变。

 过去教材里,还引用了这个剂型变化,比如说枳朮汤,《金匮要略》的枳朮汤,张仲景的方。它治疗水饮,中焦水饮停蓄,他说 “ 心下坚 ” ,心下是胃。坚就是有点硬。 “ 大如盘 ” ,面积像盘子,当然汉朝的盘子不会有太大。 “ 边如旋盘 ” ,它会动。 “ 是水饮所作,枳朮汤主之。 ” 有枳实、白朮两味药。作为汤剂的话,白朮燥湿,枳实导滞,下气导滞,用汤剂,汤者荡也,速度快,药力大。它治疗水饮。李东垣把它变成枳朮丸,枳朮丸是丸剂,就成了消了,消食导滞。消补兼施。脾虚食积的轻证。后来也就枳实、白朮这种配伍,从仲景到晋元以后,人们经常这样的一对配法。这两个药是一样的,当然李东垣为了配合,加了一点荷叶烧饭为丸,荷叶醒脾开胃,烧饭是我们现在说的锅巴,做成赋形剂,做成丸药。 但作为主要的两味药是一样的。当然它因为添了一点荷叶、烧饭,在这版教材没有把它作为典型的例子。但它实际上体现了一个剂型变化,功效主治变了,从消除水饮的方,变成了消食导滞的方,所以不能轻视,这个剂型的变化对功效主治的影响。这部分经过变化,主要体现这个方面思想。主要体现你在临床选择的剂型,要确保它功效的发挥。 使得你的剂型影响了应当有的功效发挥。改变了它应有的功能主治。那样达不到目地。所以教材上 很多方有一定的剂型,一定的服法,这个是很重要的。古人这 方面很仔细,很讲究。比如咳血方,作成丸药,含化,现在我们 很多含化药,对吧?大家如果吃到润喉片,都是含的,不是一下就吞下去。咳血方这一类用作含化,它作用于上部,徐徐发挥作用。朱丹溪在用的时候,很关照这个剂型和服用方法。所以一定的方剂,要求一定的处方,我们有些方剂,也可以根据它病情变化,你来选择它,或者改变它剂型。总的来讲,剂型,慢性的疾病,缓治性质的疾病,用丸剂 类比较适合。急性病,病程较短的用汤剂比较适合。我们后面要讨论到主要的传统剂型。

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