邓中甲方剂学讲稿:清热剂之清热解毒:黄连解毒汤、凉隔散、普济消毒饮、仙方活命饮

发布时间:2016-02-03 来源:中医网 作者:网络

前面讲到清热剂,从清气分热,到清营凉血,那就是说这是按照卫气营血辨证的体系来展开的。 
清热解毒
适用病证:各类热毒证候。

当然这里所说各类热毒证候,也是选用一些各种内证,外证,这类代表性的针对性的方剂,这一节里面,我们主要讨论一个基础方,黄连解毒汤。

黄连解毒汤

有三张是常用方。包括凉膈散,普济消毒饮,仙方活命饮。因为对于热毒证候,在讲清法的时候,曾经谈到过,热毒的一个含义。虽然没有整个规范过,但是热毒从多数情况,历来医家对热毒的表述来看,涉及到两个方面。

热邪发展到一定阶段,它可以轻则热扰心神,重的话窍闭神昏。这一类认为有热壅热聚成毒造成。

热邪搏结气血,搏结气血使局部红肿热痛,进一步可以腐败血肉,产生脓血一类的现象,称为热毒。

这大体上讲,因为中医学它内容产生,在长时间的,一两千年的小生产方式下的,正在一种整理规范过程,我们只能从其作为主流的,多数的,一种内容的反应上来归纳。

黄连解毒汤做为清热解毒一张代表方,以及它是基础方。这方过去当过二类方。由于它做为一种基础方概念,体现了三焦热毒,针对上、中、下三焦热毒的一种清解方法。现在把它当一类方了。

黄连解毒汤,这个名称的考证,是《外台秘要》上引的崔氏方。崔氏方这个书没有了。它里面出两很多方剂。但是从三味药相同,应该说见于《肘后备急方》。所以产生年代是较久了。

证候分析

三焦实热火毒证

气分热毒:大热烦渴,口干咽燥,错语不眠。
血分热毒:吐血、衄血、发斑。
热毒疮疡:痈疡疔毒。
热毒 ( 湿热 ) 下利 ( 痢 ) :湿热痢,疫毒痢,小便短赤,舌红苔黄,脉数有力。

有些本科学院初起学习的时候,觉得这个方的主治很复杂,有的又说这个证候涉及面相当广,像大热、烦躁这一类,它类似于咽干口燥,大热烦躁,错语不眠。这个气分热盛的时候可能出现,也就是说具有气分热盛的一些特点。它又有出血,热迫血妄行这种吐血、衄血,以及热毒引起发斑,那又是涉及血分了。同时,主治当中,还结合了热毒的外科疮疡肿毒,涉及到热毒在肠道造成了痢疾。所以它的一个适应范围是很广。这个就要理解它,在各种不同的这类证型当中,都可以包有热毒的成份,都可以达到热盛,壅积成毒这种情况。而不是说主治这些都是包容在内,要理解这个精神了!就是热毒可以发生在不管气分、血分,外科疮疡肿毒,热毒下利,以及热毒引起黄胆等等。从湿热壅积也可以成毒,可以造成胆汁外溢发为黄胆。所以它的主治病证看起来复杂,实际上讲了一个意思,在各种热证当中,只要热壅可以成毒,可以产生在很广泛的病变当中,是这个意思。也并不是说,就这类,这些病,也不是说这些病同时出现,只要符合这个热毒,出现在某一类证里边,都可以以这个基础方来进行化裁,或者和其他方剂一起治疗。主要是捕捉它的共同精神实质。

功用:泻火解毒。
方解

君:黄连(中焦),清热燥湿,清热解毒,清心热   

臣:黄芩(上焦),清热解毒燥湿,清肝胆热;黄柏(下焦),清热解毒燥湿 ,清解肾脏虚火   

佐:栀子(三焦),清热利水,利水从小便出   

这个方是针对热毒,所以清热解毒。从方解来看,简单地讲很简单,四味药都有清热解毒作用,各自特点不同。一般从三焦来分析,同时有的从脏腑来分析,可以两者结合。黄连擅长于清热燥湿,清热解毒,其作用从三焦来说,作用中焦为主。清降胃热、胃火。从五脏来讲,清心经热毒。比如后面要讲的导赤散,如果发展到心经有热,有热毒特点了,那加上黄连,就是清心导赤散。

三黄在历史上,过去黄芩、黄连开始用得多,并列用,仲景时代黄芩、黄连也并列用,但黄芩、黄连和大黄来相配,清热毒,主要是清中上为主。同时又引热下行。但三黄同配,后世各家的方书里基本都有收载。

栀子清热利水,它擅长于使热邪从小便排出。从三焦来讲,擅长清三焦的热毒,上中下都可配它。但实际上这个三焦概念也包含三焦是水道,它能够既清热,有能够利水。所以能引三焦之热从小便出。

这个架构是个基础方。在运用的时候,应当说根据具体部位的不同来使用。当然这是一般历史上形成一种共识,当然也有一些医家有不同看法。像张景岳说,这三味药分别上中下,它这个清热解毒燥湿,比如说黄芩,说它作用于上,它下就不管了吗?他认为也可以。所以这并不完全统一。现在讲的这种方法是一种共识。

运用

辨证要点

大热烦躁,口燥咽干,舌红苔黄,脉数有力。

因为涉及很多方面,很难把它囊括进去。就是说有基本的热像,而且热程度较重,再加上热毒的特征。由于这个方的功用,我们放在清热解毒里面,它又不是说只有清热解毒。可以做为清热燥湿用,栀子也清热利水,可以针对湿热来使用。不仅针对热毒来。

随证加减

便秘加大黄,吐、衄、发斑加生地、玄参、丹皮;黄胆加茵陈、大黄;疔疮肿毒加蒲公英、银花、连翘。

如果内热盛,引起大便干燥秘结,配大黄,做为清热力量扬汤止沸,釜底抽薪,相结合。历来用法里,针对不同部位,经常用这个方里的药调整,结合大黄,这是一种方法了。如果是出血在血分,热邪热毒迫血妄行,当然要加凉血止血药,凉血止血,防止留瘀。热毒引起黄胆,配茵陈、大黄,增加清热作用,同时还能利胆退黄;外科常用的加味,银花、连翘都称为疮家圣药,都是较大剂量的运用。蒲公英也是清热解毒力量很强的。也有凉血作用。

使用注意

本方为大苦大寒之剂,久服或过量易伤脾胃。

黄连解毒汤很苦寒,所以它做为脾胃虚弱,或者火毒不盛,一般不用。如果说过服、久服,过量容易伤脾胃。

刚才讲黄连解毒汤是个基础方,基础方要针对具体热毒出现的部位,热毒的程度,而且具体证型来加减组方运用。

凉膈散 《和剂局方》 一类方

凉膈散是个常用方,是在《太平惠民和剂局方》上的。

主证分析

邪郁中上二焦,生热化火。烦燥口渴,面赤唇焦,胸膈烦热,口舌生疮,睡卧不宁,谵语狂妄,咽痛吐衄,胃常热结,大便秘结或不爽。

有的说它胸膈郁热,胸膈郁热是偏上了,所以在中上二焦,是一种郁热,所以用这个方的标准,不必要明显的身热,可以有发热,也可以不发热,蓄聚在局部之热,从中医的热形式,从症状反映出来,并不是单从体温。那热郁之后,有可能化火,热郁在胸膈,它化火就向上可以到头面,所以说邪郁中上二焦,生热化火。而表现出来的证候,热郁胸膈,胸膈烦热,这是常见。化火向上,可以引起面赤唇焦,口舌生疮,这个上部不仅是热,是火了,有一种化火上炎,同时由于胸膈是心所居的部位,所以有一定的热扰心神的表现。如果热邪化火向上灼伤血络,可以咽喉肿痛,可以吐血、衄血。大便秘结和不爽,是一种伴见症,兼见的症状。在用这个方的一个指针,有没有大便秘结都能用。有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈,有影响到肠胃,胃肠燥热。如果没有大便秘结,凉膈散的使用是一种清上泄下并行。有大便秘结是上下同治,所以从适应来讲,有没有大便秘结都能用。

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