邓中甲方剂学讲稿:温里剂之温经散寒:当归四逆汤及附方、阳和汤 邓中甲方剂学讲稿

发布时间:2016-02-07 来源:中医网 作者:网络

温里剂— 温经散寒

上次讨论到温里剂的回阳救逆。这次我们谈谈温经散寒。

温经散寒适应的病证跟外寒有关。由外寒直中,越过体表皮毛,主要涉及到经络、肌肉、骨节,这一些由寒邪为患为主的这类证候。这类病证的发生,跟外寒有一定关系。同时也有体内的阳气不足。内寒招致外寒这样的一种常见的可能。从基本病积来看,寒邪直中能够因为寒滞经脉,引起了血脉不利。血脉运行不通,不通则痛。产生以疼痛为特点的一类病证,包括痹证。

另外,寒凝经脉,气血瘀滞,也可以产生一些像阴疽一类的阴证的疮疡,这一类的外科病证。这是寒滞经脉,引起血脉不通,气血瘀滞。这是一个总的病机。

寒滞经脉有外邪直中因素,也有体内正气亏虚,特别阳气亏虚,阴血不足,这些正虚的特点。这个表上列了一些常用药物的举例,作为参考,也体现在后面的两个方里面。

寒邪直中:辛温散寒:桃枝

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寒滞经脉 ( 血脉不利 ) :血脉不利→活血通脉:川芎红花

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素体正虚:阳气不足 阴血亏虚:①温里助阳:肉桂、红花;②滋阴养血:当归、芍药、熟地   

当归四逆汤 《伤寒论》

当归四逆汤是寒伤血脉,血脉凝滞了。当归四逆汤证的基础,一般认为本身就有阳气不足,阳气不足,阴血也不足。所以有的说它血虚受寒。能够受寒,自身阳气也不足。阳气不足、阴血不足、感受寒邪,所以既有体质的阴阳两虚的特点,又有外邪直中的因素。

病机分析

外邪直中和体内本身阳虚不温。阳虚失温有关。造成手足厥寒,舌淡苔白。 

寒邪直中

阳气不足,阳虚失温,手足逆冷、舌淡苔白

损伤阳气,阳虚失温,手足逆冷、舌淡苔白

寒滞血脉,痛证  

血行不畅,阴血不足,无以盈脉,脉细欲绝 或沉细   

寒邪收引凝滞,造成血脉不通,除了寒性收引凝滞,本身阴血不足,脉道不充也有关系。所以血行不畅以后,不通则痛。当他血脉不充,感受寒邪,出现脉细欲绝。在《伤寒论》上,当归四逆汤的主证以手足厥寒,体现阳虚,脉细欲绝,体现阴血不足。寒凝血滞,这个为代表。手足厥寒,脉细欲绝,当归四逆汤主之。

治法与方义分析

温经散寒 养血通脉  

君:当归,养血活血;桂枝,温经散寒、温助阳气    

臣:细辛、白芍,滋阴养血,缓急止痛    

佐:通草,通利血脉,制桂、辛之温燥    

佐使:大枣,益气健脾养血;甘草,调和诸药;    

这个证候多发生在寒邪直中,凝滞产生的一种手足厥寒,兼有疼痛,包括现在很多像冻疮、冻伤,以及痹证受寒邪发作,所以教材上写到,各个关节部位反映出来的痹证,包括可以是手足、腰腿这类骨节,由于这个寒邪凝滞,阴血不足,产生的痹证也是常用的范围。

当归四逆汤在临床治疗冻疮报导很多,冻伤也很多,这在过去曾经在有一段对外战争当中,我们全国研究治疗冻伤方面,后来出来有效方剂,有效治剂,当归四逆汤也是当时很重要的。很受重视的一个方。

当归四逆汤的功效,温经散寒,养血通脉,反应了外来之寒,温并兼散。养血通脉是考虑血脉瘀滞不通和疼痛,或者针对脉细欲绝,体现出血型不畅,养血通脉。

方里的君药,当归、桂枝联合做君。桂枝,温阳,又散寒。对外寒,温经散寒,对内在阳气不足,能温助阳气。它也有一定的活血作用。当归养血活血,针对血脉瘀滞,血脉不充,血虚血滞的特点。

臣药,细辛和白芍。细辛增强桂枝的温散作用,助阳,温散寒邪。芍药和当归协同,益阴养血,缓及止痛。

佐药用通草,利用它可以通利血脉,偏于寒性。制约桂枝、细辛之温燥。这里的通草,很多人认为是木通,因为在唐以前,木通都写微通草,而这个木通的提出,是在唐代的《药性论》开始的,这个方是东汉张仲景的,当时很多写的通草实际上是木通。

说到木通,这就涉及到最近经常谈到的关木通,马兜铃酸引起急性肾衰的问题,这个急性肾衰,我们国家运用,六十年代已经有认识到关木通引起急性肾衰死亡病例报导,那还是在中医杂志,所以这类副作用,历来通过配伍的方法来解决它。关木通是北方的木通,南方川木通为代表。功效上,基本相近,略有差别。所以很多现代应用来说,很多都选用川木通。但就是关木通,它也有一个你通过配伍制约它,比如这类利水清热药,中医很少,就除了基础方,很多常用方,或者滑石、泽泻、木通这类,几样配伍,那可以减少它的用量。既有功效的协同,又有相近功效之间毒副作用的相互牵制。所以历来很多力水药中间用到木通,很多常用方,这里不是指的基础方。常用方,你看都是多样相近功效药物的并用、联用。不能够单一味药,量大。所以在六十年代,提出来它的用量,应该是 6 克, 6 克以内安全。现在很多药味少,而用量现在临床上,可以说是中药用量越来越大,所以我自己看法,跟配伍用量,这个有一定关系。当然研究当中没有都解决以前,相对川木通安全一些。这是谈到通草,这里通草,根据考证指的是木通。唐以前,本草书都是写通草,实际上是木通。唐以后,通草、木通才分开了。

说到这个佐药通草,通利血脉,制桂枝、细辛的温燥。大枣与甘草可以益气健脾养血,甘草能调和诸药。

当归四逆汤体现了温经散寒和养血通脉相结合。针对体质上的阳气不足,阴血也不足,感受外寒,引起了血脉凝滞,而产生的一系列病证。现在用得较多的,涉及到刚才说的,包括像冻伤、冻疮、痹症、妇科痛经,这一分面用得比较多。当然涉及到脾胃、肝脾不和,兼有胃脘痛,呕吐这一类,吞酸,可以用当归四逆汤加吴萸、生姜。

当归四逆汤建立在桂枝汤的基本结构上,阴阳双向调节,它仍然也这种桂枝、芍药这一类阴阳双向调节的架构。但由于用在温经散寒、养血通脉为主,所以当归四逆汤从这个方本意,它强调血脉瘀滞,阳虚失于温通,所以里面这个生姜这类它就没有用。如果用到加吴萸、生姜汤,用到内在脏腑,特别涉及到胃气,它用生姜能和胃降逆,温里。这个是变化了。什么时候去掉,什么时候加进来,反应出对于这个药物的应用,这个药物的特点。一般来讲,用到生姜来和胃降逆,刚才我们说到和吴萸的相配,有它的特点,而且用量上要偏大。和胃降逆作用才强。它用来协助温散表邪,或者调和气血,调和营卫,都量比较小。

配伍特点

阴阳并调,散寒为主。温中寓补,补中寓通。

阴阳并调也就是阴阳双向调节,还是和前面的桂枝汤的结构,和小建中汤的结构,从思路上,阴阳双向调节是一致的。温补结合,同时补中寓通。它有活血通经这类作用。

辨证要点

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