邓中甲方剂学讲稿:泻下剂之寒下法:小承气汤、大黄牡丹汤 邓中甲方剂学讲稿

发布时间:2016-02-07 来源:中医网 作者:网络

上一次讨论到泻下剂寒下法的第一个方剂,大承气汤,这个大承气汤,从它的主治证候,病机分析到方义分析,功效归纳,到最后变证要点,基本我们都讨论完了。下面呢,从大承气汤演变到小承气汤、调胃承气汤,以及现代中西医结合,治急腹证所配的复方大承气汤,形成了一个系列,特别是三承气汤,是做为大承气汤这个系列里不可分割的组成部分。下面我们就讨论附方,小承气汤。 

小承气汤

组成 :大黄 ( 四两 ) 、厚朴 ( 二两 ) 、枳实 ( 三枚大者 )

功用: 轻下热结

主治: 阳明腑实轻证,谵语潮热,大便秘结,胸腹痞满,舌苔老黄,脉滑而疾,或痢疾初起,腹中胀痛,里急后重者。

大承气汤   小承气汤    痞满燥实   痞满实而不燥    小承气汤也是《伤寒论》的方。它主治证候,我们根据大承气汤主证来对比,大承气汤是痞满燥实,四证俱全,即使它可以用于热结旁流证,或者热厥、痉病、发狂,这些都是属于在热实互结基础上发生的,热实互结在大承气汤证里,相对是重证,所以要峻下热结,小承气汤证是轻下热结,在《伤寒论》里,形容小承气汤证,说它是一有一个特征是,初头硬,后必溏,大便秘结,大便不好解,开始是硬的,后面会软的,这和大承

气汤燥屎的特点,燥屎、燥结特点就不同,说明它燥结不甚,而是痞满燥实四证当中燥证不具,而是热实互结轻证,热实互结阻滞气机,这是有的,痞满有的,当然也不是很重。所以从病机和大承气汤比,它具有痞满实而不燥,临床燥屎内结,燥实不重,所以有大便秘结现像,往往有初头硬,后必溏这个特点,这是小承气汤治疗的一个方面。
 如果说用于痢疾初起,腹中胀痛,里急后重,痢疾一般是湿热,湿热郁滞肠道,搏结气血造成的。因为它有湿热积滞,而且这类属于较轻的,用小承气汤能够攻下积滞,它虽然轻下,反能攻下积滞,热毒搏结气血,大黄也能起到通因通用,清热解毒,解除热毒的作用。所以这个小承气汤,用于痢疾初起,腹中胀痛,里急后重,因为里面有调气和血

的成份,体现通因通用的思想。这里也就是异病同治,在主治方面的体现。

小承气汤和大承气汤比较,大黄量是没有变,厚朴量减少了,只剩四分之一。枳实也减少了,而且大黄又不后下,那这个方泻下作用,就缓和得多,叫它轻下热结。后世有很多方剂,利用小承气汤做为一个基础方,经过配伍,也经常用于兼有热实互结的证候,所以这个方,既是大承气汤衍生出来的加减方,又成为一类病证的热实互结不甚的,这一类的基础方。

调胃承气汤 

组成:大黄、甘草、芒硝

功用: 缓下热结

主治 :阳明病胃肠燥热证,大便不通,口渴心烦,蒸蒸发热,或腹中胀痛,或为谵语,舌苔正黄,脉滑数,以及胃肠热盛而致发斑吐衄,口齿咽喉肿痛等。

调胃承气汤也是《伤寒论》上,承气系列里面一个很有名的方。它的组成,是大承气汤去掉厚朴、枳实,加上甘草,以这个煎服法来讲,这个方是大黄和甘草同煎,甘草能够缓和药性,遇寒可以缓其寒,遇热可以缓其热,和大黄同煎,大大地缓和了大黄的清热泻下作用。芒硝融化服,整个方体现了一个缓下。调胃承气汤名称叫调胃,实际上调胃有和胃的意思。通过清热通下和胃,一个是使胃气下行,恢复下行。一个能通过畅通腑气,畅通胃肠腑气,使上部之热下行,所以这方常用来起到釜底抽薪的作用。它也是常用作缓下热结的一个基础方。后世运用这个基础方来配伍,往往在两种情况,一种情况有大便燥结,但是阻滞气机不明显,所以从痞满燥实四证来讲,气滞造成的痞满不明显,这种情况清热泻下用调胃承气,还有一类用调胃承气,是上部有热。特别是胃脘以上,胸膈,甚至于包括头面咽喉,上焦有热用这个方,它可以起到以泻代清,釜底抽薪,这个作用。所以后世在这方面用的反而多起来,譬如像血热上冲,吐血衄血等等,用这个方,釜底抽薪,引热下行,治上通过治下来体现了。所以从主治来讲,说他阳明病胃肠燥热证。这个胃肠燥热证,没有谈到他一定有没有大便不通,可以用于大便不通,没有大便不通这个也能用,就是上部热盛,它引热下行,比如上部口渴心烦,而且阵阵发热,像这种就反映了上部的热,胃肠有热,热性升散,造成了比如发斑、兔衄,口齿咽喉肿痛,用它来引热下行,釜底抽薪。

因为阳明腑实证比较轻,比较轻证,这个热实互结,阻滞气机不明显,腹中可以有一些胀痛。但是不是痞、满、胀、痛很重,那也可以用调胃承气汤缓下热结。

所以这三个方,一个峻下,一个轻下,一个缓下。针对性各有不同。所以痞满燥实四证俱全的,大承气汤做为参照。 ( 通过 ) 比较体会这三个的不同。

复方大承气汤 ( 中西医结合治疗急腹证 )

组成:厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、大黄、芒硝

功能: 通里攻下,行气活血

主治: 单纯性肠梗阻,属于阳明腑实而气胀较明显者。

这个复方大承气汤,是中西医结合治疗急腹证期间的成果。从精神来讲,就考虑到大承气汤泻下阳明腑实,这是用多少年,都是确有成效的。但是针对像肠梗阻,单纯性麻痹性肠梗阻这一类,如果延误时间长一点,可以有气机阻滞,热实互结阻滞气机,气滞导致血瘀,也就是说,很多肠梗阻,造成坏死的很重要原因,所以在大承气汤基础上,加了活血行气的力量。桃仁、赤芍是在活血化瘀当中,疗效确凿又药性比较平和,加莱菔子,既能行气,畅通腑气,侧重在降气。同时莱菔子还能消积导滞。所以这个方, 60 年代到 70 年代用得很多。

寒下法现在相对来说,在我们中医的医院,地区一级以下医院,很多还在用。但适用于重症,有些危重症或者大承气急下存阴这类相对少了。因为遇到这类证都,哪怕中医院大一点,中医学院附属医院,这一类,很多都马上中西医结合,以西医为主治疗。但实际上这套方法,我觉得还是很不错的。

我刚工作的时候,用这套方法,能够减少做手术的例数。我们也从用这个体现到中医治法的很多好处。特别当时刚刚,文革当中,离开北京分配到一些边远地区,少数民族地区,山区,当地的西医条件是比较差的,并不是人少,也并不是设备没有,而是西医它需要,学生毕业需要一个时间,一个过程。我记得当时我们到四川省甘崰壮族自治州,参加军队一个医疗队,去到泸定县的县医院,同时又是医疗队,同时帮助医院工作。那个山区有很多地方,比如吃柿子、黑枣这类,像北京郊区有一段时间也很多,肠梗阻发病率很高。我记得在北京,读书实习的期间,实习西医课期间,老师带我们到北京延庆一带,山里面,这类病人,当时交通不便,车都通不进去。走路进山都走三、四小时,只有骑毛驴了,那种情况下,西医的手术设备,这些不可能。所以我们西医老师也无能为力。所以做为一般的常见病,这类的,一些农村的巡回治疗一下,但有一次遇到肠梗阻,我们一个西医老师,三个中医专业学生,就跟他学西医,但遇到这个肠梗阻病人怎么办呢?要运出去很困难,运到公路起码好几个小时翻山,当时病人情况也怕路上出问题。路上是没有人家的。后来跟老师商量,他说,你们不是讨论的时候说,当时跟着在北京看着老师治病,中医老师用这个方,后来我记得一毛一分钱,当时就把肠梗阻治好了。那时也就是,当时还没有复方大承气汤,就大承气汤为主的,结合一些黄龙汤,那种结构来调整。三个同学商量了一下,也能起作用。

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