邓中甲方剂学讲稿:方剂的基本结构(一)君臣佐使 邓中甲方剂学讲稿

发布时间:2016-02-07 来源:中医网 作者:网络

上一次我们讨论到方剂的配伍,配伍的目的,下面讨论方剂组成变化里的方剂的基本结构。

首先在这里要说明一下,这个基本结构就是指的原来的君、臣、佐、使,过去称为配伍原则的。为什么改为基本结构?这实际在方剂界讨论多年了,最早 91 年我们就提出来了。 91年第一版专科教材,我担任副主编写总论的时候,就把它改成了基本结构形式。这是基本结构,不是原则。因为原则从这个名词来讲,就是现代名词,古人不叫原则,这原则是不可变更的。而这个基本结构是灵活的,而且方剂组成的原则是治法,治法和组成的基本结构是不是并列的呢?不是并列的。这种基本结构是为治法服务的,为了分清治法体现中间的主次,保障治法能够完整、全面的体现,这种基本结构保障是一种,所以它不是原则。独参汤的一味药也是个方。由它的功能主治,它的用量,综合来决定它是一个方。针对一定的病机,体现一定的治法,所以说,基本结构不是和原则并列的,而是从属关系,不是并列的两个原则,不是的。所以反映的是组成当中,主次分明,全面兼顾,扬长避短,提高疗效,结构上的一种保证。这样才从这版教材,做了这样的一个修正。

作为君、臣、佐、使的组成基本结构的理论,最早是见于《黄帝内经  至真要大论》,提出了“主病之为君,佐君之为臣,应臣之为使。”历代医家也都作了很多讨论发挥。这一讨论发挥各有特点,譬如金代张元素提的“力大者为君”,很简单的一句话。当然这里面没有讲份量最大的是君,这“力”功效最强的为君。这个不太好比较,不同功效药物之间,也比较概括性。有一定的道理,精准性不够。 

 李东桓提到“主病之为君”,这是用《内经》的话,“兼见何病,则使佐使药分治之,此制方之要也。”此制方之要这是他强调什么呢?他强调组方基本结构,要以君臣佐使来分清主次,这是组织方剂上关键的制方之要,他又讲,“君药份量最多,臣药次之,佐药又次之,不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣”这个把用量最大的,绝对用量,在方中最大的就做君药,看起来有道哩,但很多方当中分析不好分析,那照此观点,比如说旋覆代赭汤生姜做君药,那就没有传统旋覆花、代赭石这类做君药了,特别旋覆花比较合里,这种情况在很多方里都有,因此受这个影响,也造成了,比如说小蓟饮子,生地做君药,当然有的折中,小蓟和生地做君药,虽然能够凉血,不像它的小蓟专治,更何况很多药物,由于比重不同,各个药在它的功效发挥能够保证范围内,它的用量范围不同,有的起点 1~3 钱的药,永远当不了君药,所以它历代讨论当中,还是有问题。

最后这一点,像君臣佐使,何伯斋他提出来“药之治病,各有所主”,他从主治上面出发,不是从药量方面出发,“主治者,君也,辅治者,臣也,与君药相反而相助者,佐也,引经及治病之药至病所者,使也。”虽不全面,调和药之性,没有讨论,但是简明扼要,他立足于从主治功效方面,在方中针对病机占主药方面,这个意思,而且提出主治、辅治、佐使这个概念。所以在 60 年代后期, 70 年代那十年中间,很多参考书、教材都改为主、辅、佐、使,这是何伯斋的一个提法。

综合起来,对于下这个定义,我觉得王老 ( 王绵之老师 ) 在这方面的总结归纳很好,贡献很大。从他规范提出来以后,基本上大家形成一个格局,比较公认,君臣佐使基本结构的一个涵义。

君药,这条标准针对主病和主证,起主要治疗作用的药物。这里有个主病、主证,中医辨证论治为主,当然还是主证为主,有很多疾病,很多药针对的疾病,这些药针对性,不仅针对证,还针对病。茵陈蒿汤,茵陈既针对了湿热,又针对湿热黄疸这个病,所以大多数存在两个是统一的。这两点当中,当然证,因为辨证,证是主要的,有些虽然不是说这个药专门用于这类病,在很多情况下,主要针对证候,针对病机。这里提到一个观念,主病和主证起主要治疗作用的药物。有主证,那就有兼证,兼证里面有主要兼证和次要兼证。

所以作为臣药来讲,就有两个含意:

第一臣是辅助君药的,加强治疗主病、主证的作用的药物。加强,这里协助君药,加强治疗主病和主证作用的药物。就是说它作用的方向,功效发挥的主要方向,和君药是一致的。在方中和君药功效发挥方向一致的药物里,它是占比较重要地位的。

我们常举麻黄汤的桂枝,和它的君药麻黄的配伍,协助君药,加强对主病,外感病,风寒感冒,,主证是外感风寒表实证,对主病主证,加强君药这方面的作用。

臣药的第二个涵义,是针对重要的兼病或兼证,起主要治疗作用的药物。哪些兼证是重要的?哪些是次要的?是在这个病和这个证的发生过程当中,一个是常见、较多的,一个是病人较痛苦的,根据它轻重程度不同,往往分为重要兼病和兼证。 这个主证非常重要,主证加佐证往往是这个方的辨证要点,掌握的基本使用根据。辨证要点是我用这个方的基本根据,我应用这方并不要求主治上每一个症状都完全一样,这不叫辨证,叫对证。日本用这个汉方的方法对证,我们现在很多人也走向对证,不能忘了中医的辨证论治中医学很重要的临床特点,这整体观是它的一个总体特点,辨证论治是它的临床特点。那主证、兼证、佐证,构成了整个证候,比如拿麻黄汤举例,麻黄汤中间,恶寒重发热轻,这只能构成外感风寒,这是基本构成,恶寒、发热同时并见,是表证的最基本构成,缺一不可,恶寒重发热轻是表正中间外感风寒的最基本构成,缺一不可,恶寒重发热轻加无汗呢,外感风寒表实证的基本构成,也是缺一不可的。你缺少了无汗,不能说明它是风寒表实,恶寒发热中间,缺一个,光恶寒,里寒证也可以,光发热,但热不寒,那里热证也可以,两个同时并见,那才是个表证;恶寒重发热轻才是表寒,发热重恶寒轻而短,那才是表热,这个都有严密的一个逻辑结构的,临床虽然也灵活应用,你理论研究,探讨当中,它有规律性的。作为外感风寒表实证,最基本的恶寒重、发热轻、无汗;这是它的主证,注意风寒外感当中,常见的兼证有两个方面,一个寒性收引凝滞,造成经络、经脉不通,不通则痛,所以头痛、身痛、骨节疼痛,简称头身疼痛,是它常见的一个兼证,另外呢,外邪束表,肺气不宣,造成宣降失常以后的咳喘,又是常见的兼证。这类兼证方剂主治当中描述的,不可能把所有可能发生的兼证都描述,最常见的,都是根据它基本病机,都很容易伴随,或者继发产生的现象,那外感风寒表实,最容易发生向三个分面发生:一个方面,由于寒性的特点,收引凝滞,寒主痛,所以头身疼痛;这是很常见的。一个肺气不宣,造成咳喘;是很常见的兼证,第三个,疾病是动态的,外邪,外感风寒之后,邪正斗争,病邪很容易随之入里,形成表里同病,入里邪正相争化热,外寒内热又是常见的。这三个方面是最普通的,兼证经常是以这三个方面为代表。 落实到具体方剂,就看它侧重在哪个分面,以麻黄汤来讲,虽然它可以发散风寒,可以宣肺平喘,但由于用麻黄汤麻桂相需,发散力量较强,针对风寒较重,这个虽然基础方,它配出来的方,治疗风寒都是较重的重证,所以寒较重的寒主痛,头身疼痛往往比较突出。这是在麻黄汤证里边,这是重要的兼证。相比当中,咳喘是次要兼证。回过来三拗汤里就不同,三拗汤证对外感风寒,虽然是表实证,恶寒发热无汗,这个表实证的基础是有的,但是寒比较轻,把它称为风寒轻证,寒轻,寒主痛不突出,这个时候肺气宣降失常,咳嗽成为主要的,咳嗽就成为一个重要兼证了。方的结构也就麻黄之宣,杏仁之降,宣降成为它一个很重要的组合。所以主病主证,同时兼证又分轻重,这牵涉到一个概念。所以在麻黄汤中,你比如它的桂枝,对第二条定义也很符合,针对重要的兼病或兼证,起主要治疗作用的药物。那就是说,兼证当中分轻重,头身疼痛是重要兼证,它针对次要兼证来,它常见,病人感觉比较痛苦,这个是重要兼证。在麻黄汤里,桂枝可以温通经脉,它既能温经散寒,助麻黄发散,又能温通经脉,体现温经止痛,它这方面针对重要兼证,这个方里主要靠它,麻黄没有这个止痛作用,没有这种温通经脉作用,所以它对重要的兼证起主要治疗作用。这是臣药两个涵义,桂枝都符合。这是一种配伍当中并不多见的情况。只要符合臣药的一条定义,就算臣药。象这个呢,正好它这两方面都符合,所以很典型。

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