邓中甲方剂学讲稿:清热剂之清气分热:白虎汤

发布时间:2016-02-08 来源:中医网 作者:网络

清热剂

清热剂是很大一个章节,可说是全书最大的一章,内容一般占到全书的十分之一。前面讲清法时,曾经讲过,根据热型,有一系列的相应的特点。热型不同采取不同治法,所以清法时提到过经热,郁热,热毒,热结,以及虚热等等不同的类型,所以这个教材实际上清热剂就分为

1、清气分热,清营凉血,这个实际上都是根据卫气营血,这种病机和治法体系来的。清气分热更多反应了经热的特点,散漫的,明显发热升高的这类特点。

2、清热解毒是针对热毒的一些特点,包括外科疮疡肿毒方面热毒的治法,和一些原则。

3、清脏腑热,是邪在不同脏腑,根据脏腑治法,脏腑病机体系,出现的这个热证。选择一些代表性的方剂。这里很多体现了脏腑局部的热,有郁热这个特点。

当然后面清虚热,我们教材清虚热不全面,典型应该说清虚热,是一种阴不足而阳亢这个虚热,但热病后期一些虚热也包括在内。而且重点方是用的青蒿鳖甲汤。青蒿鳖甲汤现在热病后期虚热也用。阴虚内热也用。

这是分类五个方面。

清热剂的应用原则 

 一般用于表正已解,热已入里,或里热已盛尚未结实,或表邪未解,热已入里,应表里双解。

热已入里,热实如果互结,那有香应的治法。这里指的清热剂应用原则,表证以解,热已入里,里热成了,没有结实,如果表邪未解,热已经入里,那就是像表里双解,这是一般的运用原则。

清热剂的应用原则 

辨别里热的部位。

辨别热证之真假。

辨别热证之虚实。

权衡热势之轻重。

热邪炽盛而拒药者,可用反佐药物或服法。


部位问题,涉及到一个体系,中医不同的辨证体系,病机体系。辨别热证,还要考虑它热的虚实、热的真假,这在讲清法的时候讲过。寒热的真假问题。热证有虚热、实热的问题。热势有轻重问题,同时使用清热剂,要知道反佐的药物和服法。

一、清气分热

热在气分   →   阳热亢盛,热邪伤津  →   高热、汗出 脉洪大、口渴   →   辛寒清热 ,生津止渴  →   石膏竹叶银翘 、知母麦冬   

这表概括清气分热,气分热总体上是一个阳热亢盛,阳热亢盛引起的临床病变,首先是气分热,高热是它的特点,高热逼迫津液外泄,出大汗,脉洪大。热邪伤津除了出汗伤津之外,津液损伤产生明显的口渴。治法上,辛寒清热是考虑气分

是由卫分来的。邪刚由卫分到气分,还可以向外透解,这往往叫解肌透热。辛散寒凉叫辛寒,清解。包括常用的药物,石膏,辛甘大寒的。竹叶,这些都能够清透气分之热,银花连翘,辛凉宣透表邪,同时由于银花、连翘可以清泄里热,又有辛凉特点,也有透热的特点。热邪在气分,最容易伤津液,在气分,一般都提伤津液,所以知母、麦冬这类是常用的清热生津药物。
适用病证:热在气分证。

白虎汤 1 类 《伤寒论》

白虎汤是一类方,基础方。

温病气分,实热,伤寒阳明经热   →   大热、大汗、大烦渴、脉洪大   →   清热生津   →   石膏,清热透热 生津除烦;知母, 清热滋阴;粳米,益胃生津;甘草,护胃调药。

 《伤寒论》用白虎汤是阳明经热,代表性的方剂。在温病学派是治疗气分实热的一个基础方剂。

主治证候分析

历来把四大症,作为白虎汤证的使用基本依据。四大症:大热、大汗、大烦渴、脉洪大。这反应了热邪进入气分也好,阳明也好,阳明主肌肉,里热很旺盛,所以有高热。这种经热是散漫之热,热邪逼迫津液外泄,大汗造成伤津,大渴,大渴饮冷。里热产生,热扰心神,心烦突出。所以大烦渴。脉洪大,里热,热势尚甚,鼓动气血,造成洪大的脉。

治法

清热生津。清阳明气分之热,同时促使化生津液,补充因气分大热造成的伤津。

这是个基础方,用生石膏来清热,解肌透热,清热达外,它是辛甘大寒的。石膏清热能够除烦,石膏的生津我上次解释过,它化生津液是一种间接生津,和甘草相配清除气分大热,清除胃热。胃为水谷之海,饮入于胃,是化生津液的一个来源,胃热得清,津液能够保存,能够化生,从这个意义上讲,石膏生津。历来看法是间接生津。

用知母作臣药,又能清热,也能滋阴,但知母偏于苦寒,所以有些胃气不和的,脾胃素来有病的,知母不适合使用,有时候把它换掉。在这里,知母协助石膏清气分大热,知母有滋阴作用。

粳米、甘草联合起来作佐使药,粳米、甘草一组,实际上粳米熬在里面有米汤了,可以益胃生津,甘草还能调和诸药。粳米、甘草既能益胃生津,保护脾胃,防止石膏、知母寒凉伤胃,又能够调和药性。这就形成了一个清气分大热的一张基础方。这种结构也就作为临床配伍用药常用的组合。石膏知母相配,粳米、甘草后面很多方里都用这个。

运用

辨证要点:大热、大汗、大烦渴、脉洪大

就以这四大症作为辨症的要点。在大热的情况,随证加减要注意这几个方面。

随证加减

若气血两燔,引动肝风,加羚羊角,水牛角。 兼阳明腑实,加大黄、芒硝。 烦渴引饮甚者,加天花粉,芦根,麦门冬。 发热高了以后伤津,造成筋脉失养,肝风内动,要加一些熄风药,平肝熄风药。这是用于热极生风情况下。这里指的是四大症还在的情况,伴随有热极生风,肝风内动。如果说四大症,比如热在,但不是那样壮热,大汗、大烦渴、脉洪大,不一定全部这样典型,而是发热到一定时期,以惊厥,抽搐为主,动风为主,那应该选其他方。比如菱角钩藤汤一类的,以它为主。以石膏这类作为加味这样使用。这里所指的是四大症为主,出现动风的现像,那可以以这个为主来加一些羚羊角,水牛角这类熄风镇惊。熄风镇惊作为次要的,清泻气分热作为主要的。当然如果热邪进入气分,这种大热,本身胃肠有积滞,容易造成热实互结,这时候要结合承气类的。他身体的体质,内在其它条件它有关,有的没有积滞,他气分大热为主。

伤津严重也是一种方面,伤津严重的大渴引饮,汗很多,那当然要增加生津止渴的药物,和相应治法。

使用注意

以下情况不可误用:

表证未解之无汗发热,口不渴者;

脉见浮细或沉;

血虚发热,脉洪不胜重按者;

真寒假热之阴盛格阳证。

在表证未解,还没有汗,当然从主治和使用基本根据来说,不符合。这是不能以这个方为主的。要解表为主,兼清泄里热。另外,脉来不是洪大,浮细或脉沉,这里说明正气亏虚较重。血虚发热这里所讲实际上是个当归补血汤证,证同白虎,血虚阳浮这类特点,要临床鉴别的,不可误用。真寒假热的阴盛格阳,假热,当然也不能用。

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