表里双解剂中药学习基础知识

发布时间:2008-10-28 来源: 作者:

表里双解剂这一章的定义实际上很好理解,就是既解表又治里,所以这个解表当然用解表药,那治里呢,那就有清热泻下分别,还有温里的,所以这定义就是既有解表药,又有治里的药,合并组成,既有解表和治里双重作用的方剂。

那么这个方剂实际上可以不作为一个单独的章节来谈,这些方子都可以分别附在其它的方子里面谈,在这儿作为本科生的教学,就是给大家一个明确的概念,因为在中医治病,一开始在讲解表剂的时候,强调了一个治疗外邪为病,所谓善治者治皮嘛,中医也有个习惯用语:“先表后里”,这是一般规律,而且这是从伤寒来说的,在《伤寒论》里就有,“表急救表,里急救里”,条文上就有,“解表以桂枝汤,救里以四逆汤”,所以这是一种变通的办法,但是《伤寒论》时这处变通的办法,仅仅是可以根据证情的缓急,或者治里,或者治表,这是一个。当然《伤寒》也有表里并治的方剂,另外在温病里面也提出一个问题,吴又可的《温疫论》,从我们过去讲的达原饮来说,柴胡达原饮不是从达原饮加减而来嘛,它呢认为疫邪的伤人从口鼻而入,所以不从解表入手,而是从通畅三焦入手,通畅三焦以后呢,邪自然从表而出,从里而下,那么以后又发展了一句话,叫“伤寒下不嫌迟”,因为伤寒只有在邪传阳明,阳明腑实的时候,才能下,才能用泻下的办法,而这个泻下呢,主要是以承气为主,它分了三个承气,用起来承气,特别是证分的非常清楚,而有些条文里还先用小承气,然后才用大承气,那么伤寒泻的是燥屎、热积,可是在温病有一句话相反,叫下不嫌早,一个是下不延迟,一个是下不嫌早,那么特别在温病里面下的不一定下的是燥实,特别夹湿的,两个标准还不同,伤寒的下,大便通利以后就应该不再下了,而温病的下,它往往开始并不是燥积,它的形容大便溏污如酱,越泻大便越成形,必须泻到大便颜色正黄成条,才算正常。这个是这个区别,那么还有一些不见表证,实际上就可以用下法,你例如我们所说的痢疾不怕当头下,拉痢疾,里急后重,下利赤白,在没有表证的时候,就用下法来治疗,去其肠胃积滞,这样使它的郁热从下而出,那么痢疾能够早日复愈,对于初学的一般的概念提出来,先表后里,是防止外感病,外邪致病辨证不清的时候,误用了泻法,那么这个问题在过去某些地区,有这个偏向,《伤寒论》上有好多救误,例如在江苏的徐州地区过去有个习惯,大人小孩生病,先吃半两大黄,泻了好了就算了,泻了不好再吃药,再找医生,当然是解放前的医疗条件所致,因此形成一种习惯,而现在有一种倾向,强调了大黄的作用,往往也在所谓的炎症的时候,用大黄,当前对大黄的研究是比较热,所以讲本科的时候,把这一点给它讲清楚,很有必要。

另外有个意义,在这里面告诉初学的人,既要考虑到前面所讲的这些情况,又要考虑到可以同治的这样一种情况,就是表证跟里证同时存在,并重的时候,表里都重的时候,那么可以想办法表里合治,那么这样两步合在一步走,把两种方法合在一个方子里面,那么这样就收效更快。实际上通过这一章,给初学者一个概念,治法的灵活性,治法的合并应用,所以这样把它单独的另立一章。

那么在这儿既立一章,由于它的里证以及表证都有寒热不同,它有个有形跟无形的问题,所以既有解表清里,也有解表攻里,还有解表温里,这样一共三个方法,这样分类来介绍表里双解这几个代表方,那么在这种情况关于使用注意那就容易了,把这问题说明白以后,就可以理解这里面的东西了,三个注意的方法,在讲本科的时候还要特殊一点,就是中医有好多规律,治疗的规律要灵活起来看,这个问题就要强调在学的时候抓住它的精髓,在运用的时候要辨证准确,包括本科生,写这一章的目的以及在教学当中如何来掌握它。

第一节  解表攻里

大柴胡汤

《金匮要略》

【组成用法】柴胡半斤(15g    黄芩三两(9g    芍药三两(9g    半夏半升,洗(9g    枳实四枚,炙(9g    大黄二两(6g    大枣十二枚(5个)   生姜五两(15g    上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。

【本方功用】和解少阳,内泻热结。

【适用范围】少阳与阳明合病,往来寒热,胸胁苦满,呕不止,口苦,郁郁微烦,心下满痛或痞硬,大便不解或协热下利,舌苔黄厚,脉弦有力。

【方义讲述】这个大家都比较熟悉,在临床上用也比较多。拿现在来说肝、胆、胰,基本都用这些方法,都是用中医治疗肝脾胃的办法,那么大柴胡在这里面应用的变化非常广泛,那么大柴胡汤具体的临床应用那是相当多的,我们主要的要掌握大柴胡的精神实质,这个方子的特点在哪儿,那么从这个方子跟小柴胡比较,最容易掌握,它有几个特点,小柴胡汤心烦喜呕,默默不欲饮食,这是小柴胡的一个证,可是在大柴胡里面不同,它是呕不止,它不是喜呕了,那么跟解释小柴胡汤的喜呕,来疏胆气,因为少阳为病,胆气郁,所以一呕以后它的气就一伸,胆气就得到暂时一疏,但是病又不除,所以过一会儿,还是胆郁不止,所以喜呕,由于里面有热所以它就心烦,而现在呢,不仅仅是这样了,已经变成了呕不止,从字面上看,它变成了微烦,那么是心烦,是不是这个微烦比那个心烦还轻呢?不是,因为它上面有郁郁两个字,不但烦,而且胸膈之间郁闷,那么这个证就类似于承气的痞满证,它还可以见到不仅是胸胁苦满的问题,还可以见到胸胁之间胀,胸胁之间痛,这上面写的心下痞硬,或者满痛,不仅心下,胸胁也可以见到,这个就是说,从经络上来分析既有少阳,又有阳明,所以它这个证连在一块,都说明了有了阳明实证,所以大便的变化只是作为一个用大柴胡的变化的标准,因为大柴胡汤本身有两个版本,一个版本是有大黄,一个是没有大黄,但是从它方子后面说的,它应该是有大黄,因为它方子后面讲清楚大黄,这上面没有引到,“        ,寒多加生姜”,所以这些问题都可以考虑,这都是它的不同之处。

而这个方子之所以去人参甘草,跟过去讲小柴胡汤不一致,讲小柴胡之所以用扶正的药,两个目的,一个是防止病传太阴,一个是通过扶正,更好的使得半表半里之邪从外而出,那么现在已经有了阳明之证,实则阳明,虚则太阴嘛,所以考虑这么个情况把人参甘草去了,而在去人参甘草的同时,就用了小承气的意思,用了枳实跟大黄,那么加上芍药,它主要是满痛的缘故,因为这个问题在小柴胡里面就有了,腹痛去黄芩,加芍药,那么在这儿,它是满痛,用芍药跟枳实大黄配合起来,既可以调和气血,又可以除满痛,这是这个方子的配伍特点,那么从伤寒上还有一个问题说明了什么东西,因为原文原大柴胡的治疗是误下而后造成的,它是小柴胡汤证,误下了,所以这个问题就注意这么个情况,它的特点在于寒热往来,在于呕不止,在于郁郁微烦,在于心下满痛,所谓心下就是胃,或者是脾,这就说明是胃肠的问题,而在用量的时候要注意,它虽然仿的小承气,但是大黄用量不大,所以这一点要注意,因为它不是完全到了阳明,从六经辨证来治疗,它究竟还是少阳,所以在少阴阳明合病的时候,它不能单纯只顾了泻阳明,泻阳明就不利于解少阳之邪,所以它用这个意思,如果大便通利的话,那就可以不用大黄,这个就是大柴胡的意思。

从这个意思我们就可以理解到,治胆治胃,现在好多的胆囊炎、结石、胰腺了,这好多方面都是仿了这个方法来加减来用,通过这个方子进一步理解小柴胡为什么这么组成,那么通过这个就可以进一步理解,进一步说明和解剂这个和字的意思,我记得在讲和解剂这个和字,它既要扶正又要祛邪,回顾前面的就可以使初学的人对这些理解的更深一些。

【附方】厚朴七物汤(《金匮要略》)组成:厚朴半斤(15g  甘草  大黄各三两(各9g    大枣十枚(4个)  枳实五枚(9g    桂枝二两(6g  生姜五两(12g   上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。功用:解肌发表,行气通便。主治:外感表证未罢,里实已成。腹满发热,大便不通,脉浮而数。

厚朴七物呢实际上就是桂枝汤、厚朴三物汤,这底下药有点不同,就注意这个问题,它既大黄的量也少,桂枝的量也少,还少味药吧,两个合方还少个药,桂枝是五个药,厚朴三物是三个药,它这是七个药,少个芍药,所以这些方面都注意一个这个情况,就是它既有表证,又有里证,它的里证是腹满,它的表证是发热,虽然它的腹满没写的太明确,它的其它条文已经讲过,“腹满不减,减不足言”,就说明它这个腹满是实证,不是虚证,所以肚子里面胀满,整天如此,既是实证,大便必然不通畅,所以这些话都在文字里跟其它条文一合,这个症状就出来,而特殊了这个发热,而用了桂枝,就说明这个发热恶风,有汗而不解,这些表证都存在,所以它的脉的是浮而兼数,而且有力,必然有舌苔,换句话说,如果恶寒发热,大便又不好,但是无汗。

那么这些情况用大黄就得注意了,这个情况在小孩多见,大人也见,小孩多见什么情况呢,吃多了,感冒以前的宿食在,那么在那个情况不要一开始就用大黄,它必须先要解表,因为表寒重,恶寒发热,无汗头痛,身痛,关键是无汗,在那个时候治疗就要注意这个情况,不要轻易用大黄,可以用解表跟消导的药并用,等它表解以后再着重的消导。

 所以常有这种情况,所以举这么一个常见的例子,来说明这个,来解表攻里,这么个情况怎么治疗,怎么应用这个,就注意它表证是否有汗,因为讲义上虽然这么写了,但是有的时候还是不太容易这个,“腹满发热”,这里面特别掉了一个,“饮食如故”,这句话跟刚才提出来有什么不同,饮食如故说明积滞在肠,不是食滞在胃,这四个字添上。如果大便通利,也是去大黄,如果说寒多,生姜还要增加,这个所谓寒多要加生姜,所谓呕要加半夏,这都说明这个人素来肠胃有寒,虽然有宿食,虽然有积滞,但它素来又有寒,就从这一点来区别,另外从舌苔来区别它,见这个证,舌苔黄的颜色不深,甚至是白腻的。

防风通圣丸

《黄帝素问宣明论方》

【组成用法】【方义讲述】防风  川芎  当归  芍药  大黄  薄荷叶   麻黄  连翘  芒硝各半两(各15g    石膏  黄芩  桔梗各一两(各30g    滑石三两(90g  甘草二两(60g   荆芥  白术  栀子各一分(各10g    上为末,每服二钱,水一大盏,加生姜三片,煎至六分,温服。

【本方功用】疏风解表,泻热通便。

【适用范围】风热壅盛,表里俱实之证。憎寒壮热,头目昏眩,目赤睛痛,口苦口干,咽喉不利,胸膈痞闷,咳呕喘满,涕唾稠粘,大便秘结,小便赤涩。并治疮疡肿毒,肠风痔漏,丹斑瘾疹等。

底下有个防风通圣丸经常用,这个方子作为成药来说可以,作为一个方来说,不太令人满意,现在特别是在喜欢开成药的中医喜欢用这个,因为它表里双解,又能调和气血,特别是用在风疹块,因为它治丹斑隐疹,所以喜欢用它,实际上这个方子不太可取。

它是在那个时代通行成药治病,刘河间的嘛,宋的《和剂局方》嘛,当时是这么一个背景,它是治疗风寒湿暑,有寒有热,又有风寒湿,又有暑,包括夏天受的暑热之邪,还有一个,它提出一个病因的问题,饥饱劳逸,就是外有风寒湿暑邪,内有劳逸所伤,脾胃之气不足,又有饮食所伤,它这个问题就提出这么多因素出来了,它是通治这些东西。因为内外俱受邪,所以气血不得通调,它叫怫郁,气血怫郁,三焦俱实,底下这些症状都是由于这些原因出现的,因此根据这些情况,它用了这么个方子。所以理解这东西也不能离开一个历史背景,河间就是沧州这一带的人,而河间是宋末人,那个时候人们的生活不安定,所以既有饥饱劳逸,又容易受外邪所伤,所以它一病,往往是内外俱病,身体壮实的人就出现了防风通圣散证,那么这个要这样理解它。

今天谈正确的使用防风通圣,因为这个方子的名词就坏在通圣二字没有正确理解,它的通圣就认为它这么的处理就能内外三焦气血俱治,内有饥饱劳逸所伤,外有风寒暑湿所伤,气血俱病三焦俱实,它这个方子通了上中下,它当时用这个方子来治疗,在这个环境当中,所见的这些病,它认为很好的,所以取名通圣,所以后人就把通圣误解为非常玄妙的,非常深奥的,非常面面俱到的方,我想这话刚才没有说明白,这话还得说明一下,特点是不伦不类,不是刚才说现在有些中医喜欢开成药,实际上它并没有真正了解这个方子,实际上从这些方面来理解它,它治表它有药,它有荆芥、防风,有麻黄,有薄荷,治里有黄芩有石膏,还有栀子还有滑石,它去除里实又有大黄芒硝,但它这个方子里面配的比较特殊的,除了四物汤去掉了地黄,它比较特殊的,既有白术甘草,又有桔梗,而在这个方子里面它把这些药结合起来,这是它的一个特点,上开肺气,中安脾胃,白术安中土,我们知道白术是健脾燥湿的,健脾化湿,这样由于白术的安中土以后,它对于这样一些解表的,泻下的,它都起了一具保护正气的作用,那么这些外面我们可以从麻黄加术汤这样一些方子理解,那么用在里面,将来最明显的方子,就是保和丸加白术叫小安丸,既能消除这个食滞,又能保护脾胃,还有白术这个用法,将来在苏合香丸里面,要特别特殊这个药,它的安中的作用,所以它这个方子从表面上给人这么一个概念。

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