三仁汤方义发微与临床应用

三仁汤见于吴鞠通《温病条辨》，方由杏仁15g、白蔻仁6g、薏苡仁18g、厚朴6g、半夏10g、滑石18g、白通草6g、竹叶6g八味药组成。方中杏仁苦温宣肺利气，提壶揭盖，通调水道，气化则湿化，宣通上焦；白寇仁芳香化湿，行气宽中，配以半夏苦温燥湿；厚朴苦辛化湿，醒脾和胃，振复运化水湿之机，转枢中焦；薏苡仁甘淡，渗利湿热而健脾，配以滑石、通草、竹叶淡渗利湿，清透湿郁所化之热，疏导下焦。全方宣上、畅中、渗下，升清降浊，治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱。因苦辛温燥之剂，每易助热化燥；苦寒清燥之品，常致脾伤湿留，惟宜芳香苦辛，淡渗化气利湿并进，能使三焦通畅，湿邪分消，湿去而脾不伤，邪除正安。本方主治上焦肺气不宜，中焦脾气不运，下焦肾和膀胱之气化失常。
　　
一、难治性尿路感染  劳某，女，42岁，1998年9月5日初诊。反复出现尿频、尿急、尿痛10年余。曾用多种抗生素、中成药治疗后症状好转，停药后容易复发。一天前上述症状加重，伴有轻咳，痰黏不爽，胃脘不适，恶心，舌红苔略黄腻，脉细弦。证属三焦失和，湿热下注。治以宣上、畅中、渗下。药用三仁汤加桑叶15g、石苇15g、土茯苓15g。3剂药后复诊，尿路刺激征消失，饮食转好，后继续服用原方1月，巩固疗效，随访1年，未见复发。
　　
抗生素滥用不容忽视，尿路感染也不例外，目前尿路感染患者长期盲目应用抗生素是导致细菌耐药的主要因素。L-型细菌尿路感染的发病机理与长期大量使用抗生素有关。在临床治疗中，常发现急性尿路感染在长期用抗生素治疗后，往往转为慢性或反复发作，其机理可能与部分细菌转变为L-型细菌有关。如抗生素使用不当，不仅不能杀灭细菌，反而诱导L-型细菌的形成，导致耐药菌的出现，这是临床上尿路感染迁延不愈的原因之一。慢性尿路感染应根据细菌种类及药物敏感试验结果用药，并按规定疗程用药，直到细菌阴性。为防止复发而盲目长期用药，或剂量使用不当，易使细菌产生耐药性，同时也造成药物浪费，还易产生药物副作用，甚至产生肾毒性等。故长期盲目用药害处颇多，临床用药时一定要注意这一点。中药治疗尿路感染具有控制症状迅速、疗效确切、不会产生耐药性等优点，日益受到医界的重视。中医治疗尿路感染注重辨明证候虚实，审察标本缓急，在辨证的基础上，加用清热解毒中药2～3味，对脓尿消失、菌尿转阴，均有较好疗效。该患者药证切合，故有良效。
　　
二、风湿性关节炎  季某，女，36岁，农民。1997年10月18日初诊。诉患双下肢膝关节疼痛2年余，近日由于阴雨绵绵，遂感双下肢关节肿痛不爽，伴有低热，全身疲乏，酸楚重着，痛处触之不温，行走屈伸不利，食欲差，舌质淡，边紫暗，苔黄腻，脉滑。证属湿热痹阻，气血运行不畅而致。治以清热化湿，通络止痛，予三仁汤加海风藤10g、清风藤10g、络石藤10g、鸡血藤15g、威灵仙10g。服药1周，下肢疼痛明显减轻，酸麻重困感消失，黄腻苔有所减退，效不更方，继续服用1月，诸症未发，随访1年，未见复发。
　　
风湿性关节炎活动期中医辨证多属湿热证，并且病情活动程度与“热象”密切相关，病程持续时间与湿邪轻重程度密切相关。湿热内蕴、热蒸湿动是风湿性关节炎活动期的主要内因，因而在治疗上必须宣散风热，以祛除诱因，分消湿热可消除内因，祛瘀化痰可祛除病理产物，故疗效较为满意。
　　
三、咳嗽  付某，女，8岁，1998年8月2日初诊。反复咳嗽1月余。1月前因感冒而咳，曾服用多种消炎及止咳药物，效果不佳，求诊中医。诊见：咳嗽时轻时重，晨起、睡前咳嗽加重，痰多质黏，伴纳谷不香，夜寐不安，舌苔黄腻，脉濡。证属湿热蕴肺。治以宣畅气机，清热利湿。予三仁汤加浙贝母6g、蝉衣6g，服3剂，咳嗽止，纳增，诸症皆除。
　　
患儿咳嗽一月，乃素体脾胃虚弱，脾失健运，湿阻气机，肺失宣肃，故发咳嗽。故以三仁汤酌加清热化痰之品，浊湿分消，气机畅达，肺之宣发肃降复常而咳自止。治咳除湿务尽，补虚勿早，贵在辨证，灵活变通。